(नियम २८ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
टिकट

श्रीमान कार्यालय प्रमुखज्यू
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
……………………….अञ्चल,
…………………………….।
मेरो नाममा यातायात व्यवस्था कार्यालय…………………..बाट दिइएको परिचालक अनुमतिपत्र नं……………को अवधि मिति………………मा समाप्त भएकोले पुन ५ वर्षको लागि नवीकरण गर्न यो दरखास्त साथ आवश्यक दस्तुर र निरोगीताको प्रमाणपत्र संलग्न राखी पेश गरेको छु । नवीकरण गरी पाउँ ।
१. सवारी चालकको नाम –
चालक अनुमतिपत्र नं. –
चालक अनुमतिपत्र जारी गर्ने कार्यालय –
२. स्वीकृत चिकित्सकबाट हालै जाँच भएको निरोगिताको प्रमाणपत्र –
(अनुसूची २६ नियम २७ (२) फाराम भर्ने)
३. राजस्व दस्तुर रु……………..रसिद नं. – भौचर
दरखास्तवालाको
सही –
नाम थर –
ठेगाना –
मिति –